מהו ביטוח בריאות?
על-פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, החל ב 1995, כל תושב ישראל חייב להיות מבוטח בביטוח בריאות, וכל תושב ישראל מעל גיל 18, חייב לשלם דמי ביטוח בריאות למוסד לביטוח לאומי.
כל אדם המבוטח בביטוח בריאות חייב להיות רשום באחת מקופות החולים. קופת החולים חייבת לספק למבוטח, מגוון שירותים רפואיים חיוניים, שאותם חייבת קופת החולים להעניק לכל מבוטחיה, ללא כל תנאי סל בריאות אחיד הקבוע בחוק. המוסד לביטוח לאומי הוא שגובה את התשלום עבור ביטוח בריאות החובה, המעביר את הכסף לקופת החולים של המבוטח.
על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, קופות החולים מחוייבות לתת למטופלים מגוון שירותים רפואיים ותרופות הכלולים בסל התרופות המתעדכן באותה השנה. עם זאת ישנם טיפולים או תרופות שהמטופלים ידרשו לעשותם, למרות שאינם כלולים בסל התרופות.
מי פטור מתשלום ביטוח בריאות?
· עקרת בית אשר נשואה למבוטח ואינה עובדת מחוץ למשק ביתה.
· מבוטח מובטל כאשר אין לו הכנסות, או במצבים שההכנסות שלו אינן מעל 5% מהשכר הממוצע והוא אחד מהאנשים הללו:
א. עצירים או אסירים השוהים לתקופה של 12 חודשים בבתי מעצר או סוהר.
ב. עולה חדש בתקופה של 12 חודשים מיום שעלה לארץ.
ג. אלו אשר מלאו להם 18 שנים ועדיין לא התגייסו לצבא, יקבלו פטור מתשלומי דמי הביטוח לתקופה של 12 חודשים, ובלבד; או לאדם אשר דחה את גיוסו לא יאוחר מגיל 21.
· עצירים או אסירים, השוהים בבתי המעצר/הסוהר יותר מ–12 חודשים.
· תושבי ישראל מתחת לגיל 18 מבוטחים באופן אוטומטי ועל כן הם פטורים מתשלומי דמי ביטוח בריאות.
· חייל בשירות סדיר מקבל את שירותי הבריאות מצה"ל. בעקבות זאת הוא אינו מבוטח במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, וכתוצאה מכך אינו חייב לשלם דמי ביטוח בריאות.
סוגי ביטוחי בריאות
כיום, בנוסף לביטוח בריאות הממלכתי, שהוא חובה על פי החוק, קיימת אפשרות להשתרג ולהוסיף ביטוח בריאות משלים. ביטוח בריאות משלים מקנה למבוטח אפשרות קבלת טיפולים רפואיים או תרופות שאינן נמצאות בסל התרופות. הביטוח המשלים יכול להינתן בשתי דרכים: או דרך קופת החולים בה מבוטח המטופל או דרך חברות ביטוח פרטיות.
ביטוח משלים
ביטוח משלים מוענק ללקוחות על ידי קופות החולים: הביטוח המשלים של קופות החולים מעניק מגוון הנחות והטבות בתחומים הבאים: תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות, הטבות והחזרים בטיפולים שאינם כלולים בסל הבריאות, ניתוחים פרטיים בארץ ובחו"ל, סל הריון מורחב טיפולים אסתטיים, תרומת ביצית מחו"ל ,ביטוחים לחו"ל, ביטוח לחו"ל לתרמילאים וספורט אקסטרים וביטוח לשוהים בחו"ל במסגרת עבודה או לימודים, שירותי טיפול בחו"ל, בתחום נשים, הריון ולידה, שירותים רפואיים לילדים, שירותים בתחום המניעתי, ביטוח לבני גיל הזהב הכולל מספר מסלולים של סיוע והחזרים כספיים, הכוללים טיפול במרכז סיעודי או הענקת סיעוד רפואי או השגחה של עובד זר בבית.
ביטוח בריאות פרטי
ביטוח משלים פרטי: מסופק על ידי חברות ביטוח פרטיות, המעניקות למבוטחים טיפולים רפואיים ושירותים נוספים השונים מן השירותים אותם מעניקות קופות החולים. השירותים הרפואיים מוענקים למבוטחים, בהתאם לסוג הביטוח שרכשו. בין השירותים: אפשרות לבחירת רופא מנתח וכן יכולת לבחור האם לעשות ניתוח בארץ או מחוץ לארץ, עזרה בעת השתלות, סיוע בקבלת תרופות שלא בהכרח נמצאות בסל של קופות החולים ועוד מגוון שירותים נוספים.
אם כך, מה מכסה פוליסת ביטוח הבריאות? טיפולים ושירותים ייחודיים בעת שיקום לאחר מחלה או הליך רפואי קשה, אפשרות לעשות ניתוחים באופן פרטי, אפשרות לעבור השתלות או טיפולים אחרים בחו"ל, אפשרות לעבור טיפולים אלטרנטיביים, ניתוחים ואשפוזים בבתי חולים, סיוע בעלות טיפולי השיניים, אפשרות לביקורי רופא בבית המבוטח, סיוע כספי בעת גילוי מחלה קשה, אפשרות לקבל טיפול רפואי פרטי שאינו מתבצע בבית חולים, כיסוי של אובדן כושר עבודה לאחר ניתוח ועוד מגוון שירותים נוספים.
איפה אפשר לעשות ביטוח בריאות?
את הביטוח הבריאות הממלכתי, המחויב על כל אדם מעל גיל 18, ניתן לעשות במוסד לביטוח לאומי.
את הביטוחי בריאות המשלימים ניתן לעשות בכל אחת מקופות החולים (מכבי, כללית, מאוחדת, לאומית), או לפנות לשרות בחברת ביטוח פרטית (כגון: מגדל, הראל, הפניקס, כלל ביטוח, ביטוח ישיר ועוד).