דימום בשלב מתקדם של ההריון

דימום וגינלי בשלב מתקדם בהריון יכול להיות אירוע מלחיץ מאוד. מה יכול לגרום לדימום בשלבים מתקדמים של ההריון? כיצד ניתן לטפל במצבים השונים? האם יש בכך סכנה לעובר?

הפקק הרירי

הסיבה השכיחה ביותר לדימום לפני הלידה הוא יציאתו של הפקק הרירי, “the bloody show”. לא מדובר בדימום ממש, אלא ביציאת גוש רירי עם טיפות דם. יציאתו של הפקק הרירי מרמזת על לידה קרובה, ולא על מצב חירום כלשהו הדורש התייחסות רפואית דחופה.

היפרדות שליה

מצב הדורש טיפול דחוף במקרים של דימום בשלבי הריון מתקדמים הוא היפרדות שליה ((abruption placenta. השלייה היא האיבר המקשר בין גוף האישה לעובר. דרך השלייה מועברים חומרי תזונה וחמצן ממחזור הדם האמהי אל העובר.

השליה מושרשת ברירית הרחם ההריונית (המכונה דצידואה), וחיונית לעובר. בהיפרדות שלייה מתנתקת השלייה מהרחם עוד לפני הלידה. מצב זה יכול לגרום לדימום וגינלי נראה, או לדימום חבוי. בדימום נראה, ההפרדות בדרך כלל איננה שלמה, והסיכון לעובר חמור פחות.

בערך כשליש מהמקרים של דימומים בשליש השלישי של ההריון נובעים מהיפרדות מוקדמת של השלייה. גורמים שנקשרו לסיכון מוגבר להיפרדות שלייה הם יתר לחץ דם, היפרדות שלייה בהריון קודם, גיל הריון מתקדם, שימוש בקוקאין ומחלות נוספות. טראומה, כמו תאונת דרכים, יכולה לגרום גם כן להיפרדות שלייה.

במקרים פשוטים מאוד של היפרדות שלייה, ללא סיבוכים כלל, כאשר הדופק העוברי תקין והאישה בשלבים מוקדמים יחסית של ההריון, ניתן להסתפק במעקב אחר האם והעובר. ברובם הגדול של המקרים – יש צורך בטיפול דחוף יותר.

במקרים של היפרדות מוגבלת באופן יחסי, מומלץ ליילד את העובר בלידה רגילה (וגינלית). אם הלידה לא החלה באופן עצמי, כדאי להיעזר בחומרים המזרזים את הלידה והכווצות הרחם, כמו אוקסיטוצין. כאשר נראים סימני מצוקה של העובר ברחם, כאשר היפרדות השלייה חמורה או כאשר הדימום בלתי נשלט, מומלץ לערוך ניתוח קיסרי בהקדם האפשרי.

שליית פתח

גורם נפוץ וחשוב לדימומים בשלבי הריון מתקדמים הוא שליית פתח (Placenta previa). בדרך כלל, השלייה ממוקמת בחלקו העליון של הרחם, קרוב למקום ההשתרשות הראשוני של העובר. לעיתים, מקומה של השלייה נמצא בסמיכות לצוואר הרחם ולנרתיק. השלייה יכולה להופיע בקרבה לצוואר הרחם (שליה גבולית) או ממש לכסות אותו (שליית פתח מלאה).

שליית פתח חושפת את האישה לדימומים וגינלים במהלך ההריון. שליית פתח מופיעה בשכיחות של 1 לכל 200 לידות לערך, אך ברוב המקרים לא מדובר בשלית פתח מלאה. ניתוח קיסרי קודם מגביר את הסיכון לשליית פתח, בגלל הפגיעה והצלקת הרחמית.

הסימן הבולט לשליית פתח הוא דימום שאינו מלווה בכאבים, המופיע באופן פתאומי. הדימום יכול להבהיל, ולכלול גם קרישי דם, אך ברוב המקרים הוא לא מסיבי, ואיננו מסכן את העובר או את האם. בכרבע מהמקרים לידה תתחיל באופן טבעי מספר ימים לאחר הדימום מהשלייה.

כיום, מכיוון שנשים רבות עוברות בדיקות להערכת העובר בשלבים שונים של ההריון, ניתן לזהות שליית פתח גם ללא תסמינים כלשהם, בבדיקת אולטרא-סאונד. חשוב לדעת, שבאחוז ניכר מההריונות, השליה תמצא בסמיכות לפתח בשלב מוקדם, אך היא "תתקדם כלפי מעלה" ברחם עם התקדמות ההריון, ולכן בבדיקות מאוחרות יותר לא תמצא שליית פתח.

כאשר הדימום הנובע משליית פתח מופיע לפני התפתחות הריאות אצל העובר, כדאי לטפל באישה בטיפול שמרני, ולנסות להאריך את ההריון ככל שניתן. אפשר לתת לאישה ההרה מנות דם וחומרים המעכבים את התכווצות הרחם, ולכן מונעים לידה מוקדמת. בהריון בשבועות מתקדמים יותר ( לאחר שבוע 34 או שבוע 36) אין משמעות רבה לניסיון לשמור על ההריון.  הלידה בהריונות עם שליית פתח נעשית בניתוח קיסרי.

לידה ואגינלית בלתי אפשרית בגלל החסימה של צוואר הרחם והואגינה על ידי השלייה. במקרים מסויימים של שליית פתח גבולית, תינוק במצג ראש רגיל, וללא סיבוכים אחרים, אפשר לנסות ולערוך לידה ואגינלית, תוך כדי ניטור מתמיד ורצוף של העובר מחשש לפגיעה בחבל הטבור. כיום, שיעורי התמותה והתחלואה של העוברים בהריונות עם שליית פתח פחתו מאוד, ומדובר במצב בטוח למדי לאם ולעובר.

קריעה של הרחם

סיבוך חמור וקשה של ההריון הוא קריעה של הרחם. סיבוך זה נדיר למדי. מצב זה יכול להופיע לאחר ניתוחים קיסריים, טראומה, הגדלת יתר של הרחם (למשל בהריונות מרובי עוברים) ועוד. הקריעה מתרחשת בדרך כלל בעת הלידה עצמה.

קריעת הרחם יכולה להופיע עם כאב מקומי ורגישות ולעיתים עם דימום וגינלי. העובר יראה סימני מצוקה ושינויים בדופק. לאחר הלידה, הטיפול תלוי בחומרת הקרע ויכול לכלול תיקון פשוט, או כריתת רחם במקרים קשים במיוחד.